Disociaci?n: un conocimiento central

En esta ponencia iniciar? la discusi?n te?rica sobre la disociaci?n, con el estudio de varios autores, especialmente aquellos que han escrito sobre el TID.

Modelo propuesto por Paul Dell

En el 2006 este autor afirm? que la definici?n de Trastorno de Identidad Disociativo ubicada en el DSM-IV-R es deficiente porque omite la mayor?a de sus manifestaciones disociativas y lo describe m?s bien como un fen?meno de personalidades alternantes; para ?l, su modelo subjetivo - fenomenol?gico es m?s complejo y se caracteriza por hacer intrusiones disociativas recurrentes en todos los aspectos del sentido de s? misma y del funcionamiento ejecutivo.

?l considera que los siguientes s?ntomas disociativos francos son importantes para reconocer el TID: amnesia, conversi?n, voces, despersonalizaci?n, estados de trance, alteraciones del yo, desrealizaci?n, conciencia de la presencia de otras personalidades, confusi?n de identidad y flashbacks. Tambi?n Dell (1998, 2006) anota manifestaciones disociativas similares a las padecidas por los psic?ticos, como alucinaciones auditivas y visuales. Igualmente se incluyen en este trabajo las manifestaciones de primer rango mostradas por Schneider (citado por Dell, 2006), que en mi experiencia son  mucho menos frecuentes: acciones y sentimientos ?impuestos?, voces que discuten o comentan, robo e inserci?n de pensamientos. Estos son s?ntomas m?s frecuentes en la psicosis paranoide y por lo tanto, pueden generar m?s confusi?n en el diagn?stico diferencial.

Si se revisa nuevamente la descripci?n cl?nica del TID, puede notarse que solo aparecen dos de los 13 s?ntomas descritos por Dell. En mi experiencia, la sintomatolog?a encontrada es una gama extensa de conductas y sensaciones y abarca todos los fen?menos disociativos reportados por Dell, como vamos a comprobarlo en el apartado de este trabajo en donde se relata la experiencia cl?nica y la metodolog?a de trabajo psicoterap?utico.

Coincido con Dell en que los pacientes, en cierta etapa del tratamiento, suelen describir que escuchan pensamientos como si no fueran de ellos. Este autor denomina a esto ?Intrusiones disociativas?. Aunado a esto, hace un planteamiento te?rico del modelo subjetivo - fenomenol?gico donde destacan los siguientes puntos:

*          La disociaci?n patol?gica puede afectar todos los aspectos de la experiencia humana. Es usual que los pacientes con TID presenten muchas dificultades internas y por tanto, resulta notorio que sus pensamientos est?n altamente distorsionados. Las alteraciones son tambi?n f?sicas, pues sus sentidos auditivo y t?ctil son tambi?n afectados.

*          La mayor?a de los fen?menos disociativos resulta invisible para las dem?s personas. Los s?ntomas de los pacientes con TID suelen pasar inadvertidos, incluso entre los familiares cercanos.

*          Existen dos tipos de disociaci?n patol?gica: intrusiones y amnesias. A las disociaciones que no est?n totalmente separadas de la conciencia, como las voces internas, las conversaciones y las opiniones que no parecen las del paciente, Dell las denomina intrusiones. En cambio, a los fen?menos disociativos, completamente separados del conocimiento consciente, ?l los denomina amnesia.

La mayor?a de los s?ntomas disociativos no se separa de la conciencia completamente. Esta es una disociaci?n parcial. En mi experiencia, la despersonalizaci?n, los pensamientos intrusivos y los sentimientos de origen desconocido, son percibidos por el paciente pero este no los describe por temor a la evaluaci?n externa.

En mi opini?n, esta propuesta diagn?stica ampl?a lo establecido en el DSM-IV, pues tan pocos elementos incluidos en este manual hacen muy dif?cil la posibilidad de establecer un diagn?stico cl?nico.

La teor?a de la disociaci?n estructural de Onno van der Hart

Van der Hart y sus colaboradores (2005) conceptualizan su teor?a a partir de la afirmaci?n de que la personalidad de los seres humanos traumatizados se disocia en partes que coexisten y alternan entre s?: aquella parte que se qued? con los recuerdos traum?ticos congelados y permanece en estado de alerta para detectar amenazas,  la denominaron Personalidad Emocional (PE), nomenclatura que en mi opini?n, lleva a confusi?n.

La otra parte es la llamada Personalidad Aparentemente Normal (PAN), seg?n la cual se intenta llevar una vida normal y evitar los recuerdos traum?ticos. Para lograrlo, el paciente puede recurrir a diferentes grados de desapego, insensibilizaci?n, despersonalizaci?n y amnesia parcial o total.

En la disociaci?n terciaria por su parte, la vida cotidiana se vuelve insoportable, ya que pueden desarrollarse otras PAN, con funciones o acciones espec?ficas. Esta explicaci?n parece responder parcialmente mi interrogante de que por qu? pacientes con TID, muy ca?ticas, funcionaban bien como madres o trabajadoras.

Los autores enfatizan que la disociaci?n, m?s que un mecanismo de defensa, es un d?ficit de la capacidad integradora. Justamente por eso, los pacientes con TID que hemos observado tienen comportamientos tan r?gidos, desadaptados, desregulados y sin conexi?n. Este cuadro les dificulta el crecimiento y el aprendizaje global y ocurre especialmente en quienes tienen mal pron?stico, como se explica m?s adelante en esta ponencia.

Ellos adem?s han planteado como base de la teor?a de este fen?meno la disociaci?n estructural, fundamentada en las propuestas hechas por Pierre Janet en 1898 sobre el tratamiento en fases, tal como lo plantean Herman (1992) y Batres (1997).

La disociaci?n estructural se refiere al tipo de respuestas psicofisol?gicas dadas despu?s de los diversos traumas. La personalidad se divide y cada parte disociada tiene una serie de tendencias a la acci?n diferentes, las cuales pueden entrar en conflicto. Algunas partes se quedan fijadas en el pasado, incapaces de experimentar el presente, pero otras evitan recordar el trauma.

Los autores Steele, Van der Hart y Nijenhuis (2005) por su lado, clasifican la disociaci?n en primaria, secundaria y terciaria. Adem?s, aseveran que la disociaci?n estructural significa que en lugar de existir una integraci?n natural y evolutiva de la personalidad, esta se inhibe, se desregula y adem?s, dificulta la habilidad de autorregulaci?n mental y conductual (Steele, 2009, Herman, 1992, Batres, 2008).

En este tipo de disociaci?n existe una falta de conexi?n entre las partes de las personalidades.

Por otro lado, en la disociaci?n primaria se crean divisiones b?sicas: la parte de la personalidad aparentemente normal (PAN) y la parte traumatizada (PE). Las formas m?s complejas de disociaci?n estructural, llamadas secundaria y terciaria, implican una mayor cantidad de partes disociadas y son variaciones de la disociaci?n estructural primaria de la personalidad.

En la disociaci?n secundaria, cuando el trauma es abrumador y prolongado, pueden ocurrir m?s divisiones de la personalidad traumatizada (PE), pero la parte de la personalidad aparentemente normal (PAN) se mantiene intacta.

Para esta revisi?n nos interesa la disociaci?n terciaria que se da en el TID. En este caso la PAN tambi?n se divide por fuerza de traumas sever?simos que hacen la vida cotidiana insoportable. Tal segmentaci?n puede crear sistemas sanos de una sola acci?n (PAN), por ejemplo ser madre o trabajador. En todos los casos tendr?n autonom?a (Batres, 2008).