DISOCIACI?N. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA.

Las m?ltiples voces del dolor

Disociaci?n y Tratamiento del Trastorno de Identidad Disociativo

Dra. Gioconda Batres M?ndez

M?dica Psiquiatra

Directora Programa Regional de Capacitaci?n contra la Violencia de G?nero y Trauma del Instituto Latinoamericano de las Naciones Unidas para la Prevenci?n y Tratamiento del Delincuente (ILANUD)

San Jos?, Costa Rica

II Congreso internacional, Violencia, Maltrato y abuso

12, 13,14 y 15 de noviembre

Buenos Aires, Argentina

Las m?ltiples voces del dolor

Disociaci?n y Tratamiento del Trastorno de Identidad Disociativo

Introducci?n

Cuando pensaba que ya hab?a escuchado todo sobre los m?s terribles cr?menes, y que lo hab?a sentido todo, conoc? a mi primera paciente con Personalidad M?ltiple. Corr?a el a?o de 1992 y hab?a fundado una organizaci?n dedicada a la atenci?n del incesto y otros tipos de agresi?n sexual. Era la terapeuta de una gran cantidad de personas que hab?an sido v?ctimas de abuso sexual. Dato importante porque adquir?a destrezas cl?nicas que en otra instituci?n no especializada no hubiese podido obtener.

En ese a?o todav?a no conoc?a a la Dra. Judith Herman, con quien me puse en contacto y me capacit? en 1993, pero s? a la Dra. Leonore Walker. Fue en ella en quien pens? en medio de mi impacto. Realmente no sab?a qu? hacer.

Suerte de principiante

La paciente se present? con otro nombre y actitud. Inmediatamente reconoc? que se trataba de una m?ltiple. Fue as? como inici? mis estudios sobre la Personalidad M?ltiple y mis intentos por encontrar caminos terap?uticamente correctos para tratarla (Batres, 1997).

Valga decir que en mi pa?s y en toda Centroam?rica existe un subregistro de la incidencia del ahora nuevo diagn?stico, el TID (Trastorno de Identidad Disociativo). Adem?s, como yo me he alejado un poco de la atenci?n cl?nica de sobrevivientes para dedicarme a la academia, mi casu?stica no es semejante al n?mero que otros investigadores reportan.

Desde 1992 hasta la fecha, he diagnosticado a veinte personas con esta enfermedad, de las cuales 18 son mujeres y dos hombres. Como otras actividades tomaban mi tiempo, no todos se quedaban en consulta; adem?s, ya no laboro en una instituci?n que ofrezca estos servicios de forma gratuita.

A pesar de esas condiciones, he tratado diez pacientes con este diagn?stico. Desde el a?o 2001 me acompa?a como terapeuta la Licda. Sonia Recinos Del Cid, quien fue mi alumna en numerosos cursos y luego se convirti? en consultora de mi programa de Capacitaci?n. Igualmente, en los ?ltimos tres a?os se sum? la Lic. Maril? Navarro, consejera espiritual de una de mis pacientes que sigui? de cerca todo el proceso, para aportarle a esta persona una especial contenci?n emocional.

Aunque este trabajo de conquistar terapeutas para capacitarlos en esta ?rea de la psiquiatr?a me ha resultado m?s lento que el iniciado hace much?simos a?os para entrenar terapeutas en el tratamiento de las secuelas del incesto y otras agresiones sexuales, no quiero abandonarlo porque s? que muchas personas con esta condici?n necesitan apoyo, esperanza de curaci?n y tratantes adiestrados.

Escribir esta ponencia es parte de esta campa?a. Como siempre, en estos caminos tambi?n yo obtengo ganancias. Lo que m?s aprecio es haber encontrado mayor humildad para aceptar que nunca sabr?s tanto sobre psicoterapia y sobre traumas como para haber cerrado tu instituci?n. Aceptar, una vez m?s, que existe una gran maldad en el mundo contra los ni?os y las ni?as y por lo tanto, hay que luchar por denunciarla hasta que nos dure la vida; no hay lugar para el retiro.

Como dice el maestro Kluft (2003, 2006) el TID es un padecimiento dif?cil de entender, dif?cil de diagnosticar, dif?cil de tratar y dif?cil de discutir objetivamente, por las grandes controversias que se han creado a lo largo del tiempo.

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Disociaci?n: un conocimiento central

En esta ponencia iniciar? la discusi?n te?rica sobre la disociaci?n, con el estudio de varios autores, especialmente aquellos que han escrito sobre el TID.

Modelo propuesto por Paul Dell

En el 2006 este autor afirm? que la definici?n de Trastorno de Identidad Disociativo ubicada en el DSM-IV-R es deficiente porque omite la mayor?a de sus manifestaciones disociativas y lo describe m?s bien como un fen?meno de personalidades alternantes; para ?l, su modelo subjetivo - fenomenol?gico es m?s complejo y se caracteriza por hacer intrusiones disociativas recurrentes en todos los aspectos del sentido de s? misma y del funcionamiento ejecutivo.

?l considera que los siguientes s?ntomas disociativos francos son importantes para reconocer el TID: amnesia, conversi?n, voces, despersonalizaci?n, estados de trance, alteraciones del yo, desrealizaci?n, conciencia de la presencia de otras personalidades, confusi?n de identidad y flashbacks. Tambi?n Dell (1998, 2006) anota manifestaciones disociativas similares a las padecidas por los psic?ticos, como alucinaciones auditivas y visuales. Igualmente se incluyen en este trabajo las manifestaciones de primer rango mostradas por Schneider (citado por Dell, 2006), que en mi experiencia son  mucho menos frecuentes: acciones y sentimientos ?impuestos?, voces que discuten o comentan, robo e inserci?n de pensamientos. Estos son s?ntomas m?s frecuentes en la psicosis paranoide y por lo tanto, pueden generar m?s confusi?n en el diagn?stico diferencial.

Si se revisa nuevamente la descripci?n cl?nica del TID, puede notarse que solo aparecen dos de los 13 s?ntomas descritos por Dell. En mi experiencia, la sintomatolog?a encontrada es una gama extensa de conductas y sensaciones y abarca todos los fen?menos disociativos reportados por Dell, como vamos a comprobarlo en el apartado de este trabajo en donde se relata la experiencia cl?nica y la metodolog?a de trabajo psicoterap?utico.

Coincido con Dell en que los pacientes, en cierta etapa del tratamiento, suelen describir que escuchan pensamientos como si no fueran de ellos. Este autor denomina a esto ?Intrusiones disociativas?. Aunado a esto, hace un planteamiento te?rico del modelo subjetivo - fenomenol?gico donde destacan los siguientes puntos:

*          La disociaci?n patol?gica puede afectar todos los aspectos de la experiencia humana. Es usual que los pacientes con TID presenten muchas dificultades internas y por tanto, resulta notorio que sus pensamientos est?n altamente distorsionados. Las alteraciones son tambi?n f?sicas, pues sus sentidos auditivo y t?ctil son tambi?n afectados.

*          La mayor?a de los fen?menos disociativos resulta invisible para las dem?s personas. Los s?ntomas de los pacientes con TID suelen pasar inadvertidos, incluso entre los familiares cercanos.

*          Existen dos tipos de disociaci?n patol?gica: intrusiones y amnesias. A las disociaciones que no est?n totalmente separadas de la conciencia, como las voces internas, las conversaciones y las opiniones que no parecen las del paciente, Dell las denomina intrusiones. En cambio, a los fen?menos disociativos, completamente separados del conocimiento consciente, ?l los denomina amnesia.

La mayor?a de los s?ntomas disociativos no se separa de la conciencia completamente. Esta es una disociaci?n parcial. En mi experiencia, la despersonalizaci?n, los pensamientos intrusivos y los sentimientos de origen desconocido, son percibidos por el paciente pero este no los describe por temor a la evaluaci?n externa.

En mi opini?n, esta propuesta diagn?stica ampl?a lo establecido en el DSM-IV, pues tan pocos elementos incluidos en este manual hacen muy dif?cil la posibilidad de establecer un diagn?stico cl?nico.

La teor?a de la disociaci?n estructural de Onno van der Hart

Van der Hart y sus colaboradores (2005) conceptualizan su teor?a a partir de la afirmaci?n de que la personalidad de los seres humanos traumatizados se disocia en partes que coexisten y alternan entre s?: aquella parte que se qued? con los recuerdos traum?ticos congelados y permanece en estado de alerta para detectar amenazas,  la denominaron Personalidad Emocional (PE), nomenclatura que en mi opini?n, lleva a confusi?n.

La otra parte es la llamada Personalidad Aparentemente Normal (PAN), seg?n la cual se intenta llevar una vida normal y evitar los recuerdos traum?ticos. Para lograrlo, el paciente puede recurrir a diferentes grados de desapego, insensibilizaci?n, despersonalizaci?n y amnesia parcial o total.

En la disociaci?n terciaria por su parte, la vida cotidiana se vuelve insoportable, ya que pueden desarrollarse otras PAN, con funciones o acciones espec?ficas. Esta explicaci?n parece responder parcialmente mi interrogante de que por qu? pacientes con TID, muy ca?ticas, funcionaban bien como madres o trabajadoras.

Los autores enfatizan que la disociaci?n, m?s que un mecanismo de defensa, es un d?ficit de la capacidad integradora. Justamente por eso, los pacientes con TID que hemos observado tienen comportamientos tan r?gidos, desadaptados, desregulados y sin conexi?n. Este cuadro les dificulta el crecimiento y el aprendizaje global y ocurre especialmente en quienes tienen mal pron?stico, como se explica m?s adelante en esta ponencia.

Ellos adem?s han planteado como base de la teor?a de este fen?meno la disociaci?n estructural, fundamentada en las propuestas hechas por Pierre Janet en 1898 sobre el tratamiento en fases, tal como lo plantean Herman (1992) y Batres (1997).

La disociaci?n estructural se refiere al tipo de respuestas psicofisol?gicas dadas despu?s de los diversos traumas. La personalidad se divide y cada parte disociada tiene una serie de tendencias a la acci?n diferentes, las cuales pueden entrar en conflicto. Algunas partes se quedan fijadas en el pasado, incapaces de experimentar el presente, pero otras evitan recordar el trauma.

Los autores Steele, Van der Hart y Nijenhuis (2005) por su lado, clasifican la disociaci?n en primaria, secundaria y terciaria. Adem?s, aseveran que la disociaci?n estructural significa que en lugar de existir una integraci?n natural y evolutiva de la personalidad, esta se inhibe, se desregula y adem?s, dificulta la habilidad de autorregulaci?n mental y conductual (Steele, 2009, Herman, 1992, Batres, 2008).

En este tipo de disociaci?n existe una falta de conexi?n entre las partes de las personalidades.

Por otro lado, en la disociaci?n primaria se crean divisiones b?sicas: la parte de la personalidad aparentemente normal (PAN) y la parte traumatizada (PE). Las formas m?s complejas de disociaci?n estructural, llamadas secundaria y terciaria, implican una mayor cantidad de partes disociadas y son variaciones de la disociaci?n estructural primaria de la personalidad.

En la disociaci?n secundaria, cuando el trauma es abrumador y prolongado, pueden ocurrir m?s divisiones de la personalidad traumatizada (PE), pero la parte de la personalidad aparentemente normal (PAN) se mantiene intacta.

Para esta revisi?n nos interesa la disociaci?n terciaria que se da en el TID. En este caso la PAN tambi?n se divide por fuerza de traumas sever?simos que hacen la vida cotidiana insoportable. Tal segmentaci?n puede crear sistemas sanos de una sola acci?n (PAN), por ejemplo ser madre o trabajador. En todos los casos tendr?n autonom?a (Batres, 2008).

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Teor?a de la neodisociaci?n de Hildgard

En 1980 Hildgard postula una estructura mental con divisiones horizontales, en lugar de verticales, lo que permite el acceso inmediato a la conciencia de uno de los recuerdos alterados.

La amnesia proporciona las barreras que separan un grupo de contenidos mentales de otro. As? que la reversi?n de este problema es un instrumento terap?utico clave.

Seg?n Hildgard, la represi?n para mantener la informaci?n fuera del nivel de conciencia difiere de la disociaci?n de la siguiente manera:

?    En la disociaci?n, la organizaci?n estructural de los contenidos mentales es horizontal, con subunidades de informaciones separadas pero igualmente accesibles a la conciencia. Adem?s, se presupone que la informaci?n reprimida est? almacenada de manera arqueol?gica, a varios niveles, por lo que no se puede acceder de la misma forma a las diferentes partes.

?    Se supone que en la disociaci?n las subunidades de informaci?n est?n divididas por barreras amn?sicas, mientras que el conflicto din?mico, el olvido motivado, es el mecanismo subyacente en la represi?n.

?    En la disociaci?n, la informaci?n se mantiene fuera de la conciencia durante un per?odo concreto, claramente delimitado. Normalmente esos datos est?n relacionados con una experiencia traum?tica, mientras que la informaci?n reprimida puede provenir de diversas experiencias, temores o deseos dispersos a lo largo del tiempo. La disociaci?n parece suscitarse sobre todo como una defensa despu?s de episodios de trauma f?sico, mientras que la represi?n es una respuesta a los temores y deseos ocultos, o a otros conflictos din?micos.

?    La informaci?n disociada se almacena sin transformarse (y en forma delimitada); la reprimida por su parte suele estar encubierta y fragmentada, y aunque llegue  a la conciencia, sus significados est?n ocultos (p. e., en sue?os o lapsus del lenguaje).

?    A menudo, la recuperaci?n de los datos disociados es directa. Para ello se emplean t?cnicas, como la hipnosis, que permitan acceder a los recuerdos ocultos. Por el contrario, el descubrimiento de la informaci?n reprimida a menudo requiere la repetici?n de varios ensayos mediante interrogatorios intensos, psicoterapia o psicoan?lisis, con su posterior interpretaci?n (es decir, los sue?os).

?    En la disociaci?n, el objetivo central de la psicoterapia es la integraci?n, mediante el control de acceso a los estados disociados y la elaboraci?n de los recuerdo traum?ticos. En la represi?n, la psicoterapia cl?sica implica la interpretaci?n, incluyendo la elaboraci?n de transferencia (Tratado de Psiquiatr?a, pp. 711- 712).

La disociaci?n seg?n Putnam

Por ?ltimo, Putman (1989) se apoya en varios autores para declarar que en el fen?meno disociativo existe un continuo que va desde la presencia de fen?menos cotidianos hasta disociaciones patol?gicas. Para ?l, se trata de un mecanismo de adaptaci?n que se desrregula cuando las funciones se llevan  a extremos inadecuados, intensos o muy frecuentes y por lo tanto, se da una respuesta adaptativa al trauma extremo. ?l opina tambi?n que en la pr?ctica, la divisi?n de las diferentes formas de disociaci?n no resulta tan clara como lo se?ala el manual diagn?stico DSM-IV, sino que cada una aparece simult?neamente o por etapas. Gracias a esto, Putman concluye que la disociaci?n ocurre a lo largo de un continuo, como se ha anotado antes, hasta llegar al final del proceso (la personalidad m?ltiple) donde las formas patol?gicas de la disociaci?n se caracterizan por una importante perturbaci?n de la memoria o una percepci?n disf?rica del sentido del yo.

Disociaci?n seg?n Van der Kolk

En el art?culo de Frewen y Lanius (2006) se analiza la propuesta de Van der Kolk y sus colaboradores (1996), sobre disociaci?n. A continuaci?n se incluyen las definiciones ofrecidas por ellos:

Disociaci?n primaria:

Es definida por los autores como la ?intrusi?n en la conciencia consciente de recuerdos traum?ticos fragmentados, principalmente en forma sensorial m?s que verbal? (Van der Kolk). Esta implica revivir los recuerdos como si estuvieran ocurriendo en el momento mismo en que sucedieron.

Disociaci?n secundaria:

Para ellos, se trata del abandono mental del cuerpo durante los momentos del trauma y la observaci?n de lo que ocurre desde cierta distancia. Tambi?n es llamada disociaci?n peritraum?tica y se emplea para anestesiar el dolor.

Disociaci?n terciaria:

Se refiere al desarrollo de diversos ?estados del yo? que adem?s, contiene una experiencia traum?tica o identidades complejas con patrones cognitivos, afectivos y conductuales distintivas. Estos son centrales al perfil diagn?stico del TID.

Aunque actualmente se estudia con mayor profundidad, se sabe poco acerca de la neurobiolog?a subyacente a la disociaci?n terciaria (Frewen & Lanius, 2006).

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Evaluaci?n de la disociaci?n

A pesar de que los fen?menos disociativos son m?s frecuentes de lo que creemos, existe un subregistro de la presencia del TID. Dados los enormes traumas a los que son sometidos los ni?os y las ni?as durante su infancia, los cuales resultan en una de las etiolog?as m?s importantes de esta enfermedad, podr?a pensarse que una gran cantidad  de personas padece TID.

Empero, este ocultamiento no es casual. Se debe, entre otros asuntos, a que los dise?os de las entrevistas psiqui?tricas y psicol?gicas no tienen ?tems para identificar fen?menos disociativos. Adem?s, en Am?rica Latina la investigaci?n del abuso sexual es materia reciente y por ende, la probabilidad de efectuar este diagn?stico es menor. Quisiera a?adir tambi?n que en mi opini?n, el abuso sexual y la violencia sufridos por las mujeres en nuestro continente vuelven tibio el inter?s hacia esta enfermedad. Se convierte en otro encubrimiento patriarcal, del cual la ciencia ha sido c?mplice.

Seg?n Carde?a y Weiner (2004) los m?todos para evaluar el TID son fundamentalmente entrevistas y cuestionarios estructurados. Uno de ellos es el ?Dissociative Disorder Interview? (DDIS) y se trata de una entrevista estructurada de 132 preguntas que proporciona informaci?n sobre trastornos de personalidad lim?trofe, uso de sustancias, s?ntomas de esquizofrenia y abuso sexual. Ha sido tambi?n validada por Ross (1989) con buenos resultados.

As?, con base en esta misma estructura, Loewenstein (1991) dise?? una entrevista semiestructurada que indaga en las conductas caracter?sticas de los pacientes con TID, como amnesia, tiempo perdido y s?ntomas postraum?ticos.

Cuestionarios

Los cuestionarios de rasgos o experiencias disociativas no permiten hacer el diagn?stico del TID, pero s? son muy importantes para determinar tendencias disociativas en la persona. Esta mirada preeliminar nos orienta para investigar m?s profundamente otros m?todos diagn?sticos.

El cuestionario m?s conocido es el DDS (?Dissociative Experience Scale?). La primera versi?n de Bernstein y Putnam (1986) y la segunda de Carlson y Putnam (1993) han demostrado una gran validez predictiva para el trastorno de identidad disociativa.

Otro instrumento con preguntas diagn?sticas y mucha validez es el MID (?Multidimensional Inventory of Dissociation?) construido por Dell (2002). Se trata de un extenso cuestionario para disociaci?n, con una buena posibilidad predictiva para los trastornos de identidad severos. Ha sido traducido al espa?ol por la Dra. Anabel Gonz?lez, psiquiatra del hospital Juan Canalejo de la Coru?a, Espa?a.

Finalmente, la escala de Ross (1989) adem?s de ofrecer una gu?a para la entrevista cl?nica indaga sobre s?ntomas de disociaci?n.

Criterios diagn?sticos seg?n el DSM- IV R para el TID

Los siguientes son algunos criterios fuertes para diagnosticar el TID:

• Presencia de dos o m?s identidades o estados de personalidad (cada una con un patr?n propio y relativamente persistente de percepci?n, interacci?n y concepci?n del entorno y de s? mismo pero al mismo tiempo, dos o m?s de estas identidades o estados de personalidad controlando forma recurrente el comportamiento del individuo).


• Incapacidad para recordar informaci?n personal importante y demasiado amplia para ser olvidada ordinariamente. En este caso, el trastorno no es debido a los efectos fisiol?gicos directos de una sustancia (p. e. comportamiento autom?tico o ca?tico por intoxicaci?n alcoh?lica) ni a una enfermedad m?dica (como las crisis parciales complejas).

En  el caos de los ni?os, los s?ntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos ni con los amigos de juego imaginarios.

La etiolog?a

En el estudio etiol?gico del TID, las experiencias traum?ticas ocurridas en diferentes etapas del desarrollo constituyen una etiolog?a importante. Tanto es as? que se ha considerado una respuesta psicobiol?gica a traumas repetitivos en la infancia (Putman, 1989).

En el cap?tulo de disociaci?n se analizan exhaustivamente algunos de los marcos te?ricos que explican las bases de los estados de personalidad alternas. Valga aclarar que en mi experiencia, he encontrado que el abuso sexual extremadamente s?dico en el cual interviene la madre, es una etiolog?a poderosa. Tambi?n lo son el abuso f?sico (muy especialmente en situaciones de familias aisladas, sin apoyo ni relaciones), el abuso psicol?gico degradante, la negligencia extrema, ser testigo de una muerte violenta -en particular si la autora es la madre- y otros tipos de abusos que no son intrafamiliares.

G?nero

Una abrumadora mayor?a de personas con TID son mujeres. Para Putnam (1989) la tasa est? en 5:1. No obstante, en mi experiencia personal la tasa es de 18 mujeres por cada 2 hombres. El abuso sexual infantil tiene una gran incidencia en las mujeres, dentro de los hogares y las ni?as, pues generalmente ellas, por razones de g?nero, permanecen all? m?s que los varones. Est?n atrapadas y envueltas en terror?ficas historias de violencia, especialmente sexual.

Edad

La edad promedio que he encontrado en mi casu?stica es de 28 a?os, la cual se acerca mucho a la reportada por otros autores (Kluft, 1984, Batres, 2008) quienes la ubicaron en 29,4 a?os.

Existe evidencia de que el TID se inicia en la ni?ez, pero a?n faltan destrezas para diagnosticarlo y m?s bien, son ?descubiertas? en la edad adulta por profesionales que trabajan con abuso sexual. Desafortunadamente, por lo general cuando se llega a ese momento estos pacientes han sufrido muchos a?os con diagn?sticos equivocados y tienen gruesos expedientes en los hospitales psiqui?tricos.

Perfil psiqui?trico

Aunque es una tarea dif?cil, hay algunos s?ntomas y signos que permiten generar lo que he denominado un diagn?stico clandestino del TID. Para fundamentar lo que estoy diciendo le he solicitado a la Dra. Meriana Porras, residente de tercer a?o en psiquiatr?a del Hospital Nacional Psiqui?trico, una revisi?n de los diagn?sticos de egreso del a?o 2008 y un reporte de la aparici?n del TID. Como ya he explicado, los psiquiatras en general no est?n entrenados para elaborar este dictamen y la entrevista t?pica de ingreso no detecta s?ntomas disociativos. Es una diagnosis en la que no se piensa, como antes tampoco se pensaba en el abuso sexual, en el amplio historial psiqui?trico que tienen los pacientes con TID.

Por tanto, Putnam (1989) sugiere prestar atenci?n a un perfil psiqui?trico que yo tambi?n he encontrado (Batres, 2008):

? Abuso de sustancias.

? Alteraciones en la percepci?n de la imagen propia.

? Alucinaciones auditivas.

? Automutilaci?n.

? Comportamiento suicida.

? Depresi?n.

? Fobias.

? Ilusiones (cuerpos separados).

? Puerta giratoria, que se confunde con trastorno bipolar.

? Recuerdos som?ticos.

? S?ntomas disociativos y de ansiedad.

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Tratamiento del  TID: un caso cl?nico

Confirmando el diagn?stico        

El diagn?stico del TID requiere de tiempo y tambi?n de experiencia del terapeuta. Varios autores, entre ellos Putnam (1989) han encontrado que el tiempo promedio requerido es de seis meses, despu?s de la consulta inicial. En mi experiencia intuirlo, considerarlo y por lo tanto empezar a investigarlo me ha tomado desde un mes hasta un a?o (Batres, 1997 y 2008).

En el caso que se referir? aqu?, la sospecha de esta condici?n se dio en forma temprana, dado que la paciente pasaba por un per?odo de crisis. Me llamaron la atenci?n sus cambios conductuales y en el tono de voz, la forma de hablar, el empleo de diferente vocabulario, la apariencia, su estilo de vestirse, su aspecto cambiante y la expresi?n corporal, elementos que variaban de forma notoria de sesi?n a sesi?n. Lo que permanec?a era un enorme bolso lleno de objetos misteriosos.

Diagn?stico:

Para sospechar y empezar a diagnosticar el TID hay que tener en cuenta que el paciente presente ciertos s?ntomas como los siguientes:

1.   Cronolog?a contradictoria.

2.   Informaci?n sin detalles.

3.   Omisiones.

4.   Tiempo perdido (eventos importantes).

5.   Despersonalizaci?n.

6.   Desrealizaci?n.

7.   Recuerdos de haber sido tachado de mentiroso durante la infancia.

8.   Habilidades que aparecen sin previa historia.

9.   Amnesia durante la entrevista.

Valga anotar que las personalidades alternas son una entidad con un sentido del ser establecido, un patr?n de comportamiento y sentimientos caracter?sticos y consistentes, los cuales responden a est?mulos dados. Adem?s, poseen una gama de funciones, respuestas emocionales, un recuerdo significativo y funciones externas e internas (Kluft, 1984).

La personalidad hu?sped es la que  tiene el control ejecutivo del cuerpo. La ?paciente? se presenta como depresiva, ansiosa, anhed?nica, r?gida, fr?gida, compulsivamente buena, masoquista, abrumada con cefaleas y con negaci?n de las alternas (Batres, 1997).

Por tanto, seg?n la mayor?a de los autores las fases del tratamiento de esta enfermedad son tres. Eso s?, hay que considerar cada una de ellas traslapadas entre s?, no r?gidas. Un ejemplo de este tratamiento puede ser el se propone a continuaci?n, el cual tiene elementos tomados de Putnam (1989), Ross (1989), Batres (1997) y Van der Hart (2009).

I Fase:

 1. Hacer el diagn?stico.

 2. Educar en el abuso y el TID.

 3. Proponerse metas.

 4. Formar alianzas.

 5. Iniciar el mapa de personalidades.

 6. Iniciar la comunicaci?n interna.

 7. Firmar contratos.         

II Fase: 

• Procesar el p?nico de recordar.


• Aumentar la comunicaci?n interpersonal y hacer negociaciones.

3.      Desmantelar barreras amn?sicas.

4.      Usar t?cnicas especializadas para lograr abreaci?n, crecimiento y recuperaci?n de la memoria.

5.      Tomar conciencia de la unicidad del cuerpo.

III Fase:

1.      Lograr negociaciones entre las alternas.

2.      Crear tareas unificadas.

3.      Eliminar las resistencias de la personalidad hu?sped.

4.      Revisar el agravamiento de s?ntomas.

5.      Preguntarse si debe haber integraci?n o consenso.

Con respecto a las tareas de tratamiento, estas deben conducir a establecer la alianza terap?utica, donde se d? la aceptaci?n del diagn?stico por la hu?sped y las alternas. Por ello, se requieren las siguientes etapas:

- Negaci?n.

- Exacerbaci?n de s?ntomas.

- P?nico.

- Enga?os.

Por su parte, Ross (1989) plantea tambi?n el tratamiento en tres fases:

Fase I

Establecer la comunicaci?n interna, romper barreras amn?sicas y obtener la alianza terap?utica.

Fase II

Procesar traumas y preparar para la integraci?n.

Fase III

Aprender nuevos mecanismos, ajustes, sentimientos y memorias integrados.

Descripci?n de la fase 1:

1.         Las personalidades alternas:

Algunas consideraciones te?ricas que se deben tener sobre las personalidades alternas son las siguientes:

• No constituyen personalidades como tal, aunque ellas as? lo quisieran.


• Se puede ser emp?tico con los sentimientos de separaci?n, pero sin olvidar que todas las alternas constituyen una persona completa.


• Poseen un sinn?mero de funciones, atributos y comportamientos observables.


• Cada una tiene un n?mero ilimitado de auto percepciones, importantes para su sentido de identidad y para el papel completo dentro del sistema m?ltiple.


• Las funciones est?n relacionadas con el mundo exterior y con el mundo psicol?gico (que son importantes) y consisten en guardar el secreto o controlar lo que est? permitido.

1.1       Las personalidades perseguidoras por su parte, se encuentran en la mayor?a de los casos y dirigen sus actos de hostilidad hacia la personalidad hu?sped (o terapeuta); en la mayor?a de los casos suelen convertirse en aliados de la terapia y son ni?as (os) o adolescentes que se desarrollan a partir de una introspectiva masoquista de afecto hostil de abusos y resentimientos (Chu, 1990).

2.         Formas de persecuci?n interna:

• Voces cr?ticas y acusatorias.


• Da?o directo al cuerpo.


• Mensajes aterradores.


• Enga?os al terapeuta.


• Intento suicida.


• Que se guarde el silencio (crean caos).


• Permitir abusos (acostarse con extra?os).


• Impedir la asistencia a terapia.


• Membrana traum?tica.

3.         T?cnicas:

En mi experiencia utilic? un par de t?cnicas sugeridas por Putnam (1989), Kluft (1984), Batres (2008), Coons (1985) y Steele, 2009).

3.1.   Escritura de diarios (escritura autom?tica):

          La primera tarea que solicit? fue la escritura de un diario con algunas actividades cotidianas. En un principio la paciente fue muy renuente a realizarlo pero al final, lo hizo.

          Kluft (1984) ha reportado este ejercicio como una herramienta importante. Usualmente las alternas suelen escribir en estos diarios con asombrosos cambios de letra, ortograf?a y contenido (Batres, 2008). Este tambi?n es un instrumento que utilizo en mi propuesta de tratamiento del abuso sexual como mucho ?xito, debido a que, entre otras razones, organiza el proceso y focaliza el tratamiento en las secuelas del abuso (Batres, 1997).

            3.2.     Una entrevista larga:

Ante la sospecha decid? tambi?n practicar una entrevista larga, cargada con un poco de estr?s. Autores como Putnam (1989) y Kluft (1984) la recomiendan, ya que en un momento como estos le resulta muy dif?cil a una persona m?ltiple no cambiar sus actitudes y conductas. Adem?s, mantener en la memoria toda la entrevista o las preguntas es dificultoso para ellos. De hecho es usual que soliciten una repetici?n de la pregunta.

4.         Intentando conocer las personalidades alternas:

Despu?s de recibir los escritos con las diferentes letras, contenidos y vocablos, me sobrecogi? un sentimiento de temor, asombro y frustraci?n. Me cre?a a la puerta de grandes conocimientos y tem?a no tener las respuestas ni las herramientas adecuadas profesionalmente.

Tambi?n me sent?a en medio de un fraude o de una especie de locura personal. La lectura y revisi?n de los autores m?s reconocidos en este tema me ayud? much?simo para guiar este trabajo autodidacta.

La personalidad hu?sped, empez? a asistir sola a terapia. Usualmente se presentaba como una mujer deprimida, abrumada, llena de preguntas sobre la utilidad de su vida, que contestaba con evasiones a mis preguntas pero muy activa con las tareas que se le asignaban.

Como la entrevista arroj? historias de abuso sexual y maltrato f?sico y psicol?gico infantil, se decidi? iniciar la metodolog?a sugerida en el Manual de tratamiento para sobreviviente de abuso sexual, de mi autor?a (Batres, 1997).

En esas tareas (que eran escritas) segu?an apareciendo las diferencias antes anotadas y se lograba cohesi?n al tratamiento. Y ahora s? que fue un per?odo importante para que algunas alternas se conocieran y confiaran un poco en m?.

5.         Consideraciones te?rico pr?cticas sobre la confirmaci?n del diagn?stico:

El diagn?stico de personalidad m?ltiple debe esperar hasta determinar que las alternas sean personalidades separadas, aisladas y resistentes, en lugar de fen?menos transitorios de estados del ego (Putnam, 1989, Klutf, 2005).

Por tanto, se deber? evaluar si las alternas tienen actividad fuera del consultorio y cu?l papel han jugado en la vida cotidiana. Tambi?n debe revisarse su consistencia a lo largo del tiempo.

Como ejemplo, cito a una paciente con este diagn?stico que deja de venir a terapia por 10 a?os. En este caso su informaci?n, alternas, nombres y funciones permanecieron sin ning?n durante este tiempo pero la confirmaci?n toma su tiempo y se pasa por per?odos de aceptaci?n y rechazo del diagn?stico.

6.         Conectar a las alternas:

En este caso cl?nico, las alternas fueron apareciendo por s? solas y contando sus historias parcialmente en los cuadernos, por medio de mensajes y dibujos. Tambi?n hab?a sesiones en donde no se identificaban con su nombre. Al principio esto era un obst?culo para reconocerlas y responder a sus necesidades o distorsiones, as? que yo olvidaba con frecuencia partes de la historia de cada una, lo que le causaba un gran enojo .

Aunque la literatura reporta que no debe reaccionarse diferente ante ellas, esto es literalmente imposible; con la informaci?n reportada yo fui construyendo sus caracter?sticas y c?mo percib?an el lugar en el cual ?habitaban?. En sus propias palabras transcribo una descripci?n:

?Vivimos en un gran bosque. Es un bosque grande, lleno de neblina, muy fr?o. Entrar y salir del bosque produce mucho dolor de brazos. En este bosque, como en todos, hay ?rboles. Cada uno de nosotros tiene un ?rbol preferido, es como nuestra casa pero no es verdadera. Tere vive en el ?rbol de la derecha, junto al m?o, que est? en el centro. El ?rbol de Ale est? a mi izquierda: eso es buena idea pues as? puedo ver a las dos todo el tiempo. Tere tiene en su ?rbol muchas fotograf?as y videos. Nadie las puede tocar, solo est?n en su mente. Me ha mostrado algunas y me gustan?.

Las met?foras son frecuentemente utilizadas por los pacientes para comunicarse y gracias a ellas el terapeuta tiene m?s oportunidad de permanecer dentro del proceso disociativo con el paciente (Way, 2006).

7.         Compartiendo el diagn?stico:

La personalidad hu?sped con frecuencia desconoce su condici?n de multiplicidad, pero s? ha tenido muchas sensaciones que le confunden. En el caso que nos ocupa hab?a un diagn?stico previo, el cual hab?a fue rechazado, pues la paciente s? sospechaba que algo parecido le ocurr?a. Empero, afirmaba sentirse ?como loca? y se hab?a negado a leer algunas se?ales escritas que encontraba (mensajes, por ejemplo, especialmente en el diario, o dibujos como de ni?as).

Gracias a esto acept? cooperar y asimilar el diagn?stico a medias.

Es importante hacer notar que esta resistencia es comprensible y en el caso de nuestra paciente, la mantuvo durante los primeros a?os de tratamiento.

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8.         Recuperaci?n del material traum?tico:

Una estrategia terap?utica que introduzco tempranamente para iniciar la conversaci?n con todas las personalidades es la conocida como ?hablar en plural?. Desde all? doy por sentada mi aceptaci?n y respeto por la existencia de un sistema de estados de personalidad, lo cual resulta fundamental en el TID.

Tambi?n hablo con cada una de las personalidades directamente. Kluft (2006, p. 284) denomina a esta t?ctica como dialogar con los estados del Yo que tienen l?mites relativamente impermeables. Ahora bien, recu?rdese que esta forma de proceder incluye cuatro caracter?sticas:

a)    Poseen sus propias identidades, incluyendo un sentido del Yo.

b)    Tienen una autorepresentaci?n caracter?stica, perfectamente diferente en su modo de percibir a la paciente - hu?sped.

c)    Separan su propio sentido de memoria autobiogr?fica de los sentimientos y pensamientos discordantes de las dem?s personalidades y de la paciente.

d) Hay un sentido de posesi?n de sus propias experiencias, acciones, pensamientos, por lo que suelen carecer de un sentido de responsabilidad sobre lo que las otras hacen.

Hay que anotar que esta ?ltima caracter?stica entorpece el trabajo cooperativo, la situaci?n de las conductas autodestructivas y las acciones il?citas (Batres, 2008).

La conciencia de la existencia de estas cuatro particularidades, puede ser parcial. Algunas se conocen o se visualizan pero no hablan entre s? o no tienen conciencia de la presencia de otras (os). Esto muchas veces depende de la posici?n que ocupan en la composici?n arb?rea o del tiempo en que surgieron.

Aunque Kluft (2006) sugiere la existencia de sistemas casi infinitos, en mi pr?ctica cl?nica las personalidades van de ocho a 24. Como lo he planteado en varios apartados de este art?culo, no se debe perder el concepto de que estamos trabajando con una sola persona.

Secretos

El tema de los secretos invade todo el trabajo terap?utico pues existen en muchos niveles. Las alternas esconden secretos a la hu?sped, a la terapeuta y entre ellas, lo cual hace m?s dif?cil la recuperaci?n del material. Debemos recordar que los secretos se inician con el abuso y muchas m?ltiples llevan vidas dobles o triples.

Recuerdos y fragmentos

El recuerdo de una experiencia traum?tica puede estar contenido dentro de una ?nica alterna o repartido entre varias. Una puede tener el contenido y otra los sentimientos. Este es un rompecabezas multidimensional que debemos armar pieza por pieza con el paciente, quien  dar? claves pero tampoco conoce la respuesta, m?s bien, sufre poderosos procesos psicol?gicos que tratan de suprimir, distorsionar o impedir el recuerdo de los traumas.

Por eso hay que dedicar tiempo y tener paciencia.  Se recomienda trabajar alterna por alterna y nivel por nivel, para as? lograr un cuadro cronol?gico de los traumas que precipitaron y perpetuaron la fragmentaci?n. Adem?s, la recuperaci?n de los recuerdos debe tener un inicio, una parte media y un final y  hay que recordar que esto no ser? lineal, pues existe confusi?n entre el pasado y el presente. Las alternas creen que se encuentran en lugares y tiempos diferentes al actual.

Este es un espacio donde surge mucho material, con detalles y emociones contradictorios, pero reales para el paciente. La soluci?n de las contradicciones es parte del trabajo terap?utico.

Cuando el material surge verbalmente generalmente deja efectos secundarios, que deben procesarse y cerrarse. Para ello, se debe ayudar al paciente a organizar su material, ya sea por medio de historia de vida, friso cronol?gico de vida, v?deos y la lectura de sus libros de trabajo. Conocer los detalles de todos los traumas tal vez no sea posible, pero se deben procesar todos aquellos de los que tengamos conocimiento (Putnam, 1986, Ross, 1989, Kluft, 2006 y Lowenstein, 1991).

9.         Promover la comunicaci?n interna:

Esta fue una de las primeras t?cnicas que utilic? despu?s de haber elaborado el diagn?stico. Consiste en relatar lo que alguna de las alternas compart?an conmigo  a ?todas?, hablando en plural, lo que realmente me parec?a bastante loco.

M?s le parec?a a la personalidad hu?sped cuando le indicaba que hablara ?hacia adentro y en voz alta?, a lo que con frecuencia de resist?a.

Luego introduje la t?cnica llamada de la ?Pizarra de avisos?. Ped?a que en alg?n lugar seguro las alternas dejaran avisos o comunicaciones, que las firmaran, dirigieran a alguien y pusieran la fecha; la hu?sped odiaba encontrar estos mensajes y con frecuencia los destru?a.

10.      Hacer contratos:

Otra estrategia terap?utica para proteger es el establecimiento de l?mites, los cuales son ?tiles para negociar:

a)        la seguridad del cuerpo del paciente,

b)        la seguridad del terapeuta,

c)         la privacidad del terapeuta,

d)        la seguridad de la propiedad del terapeuta,

e)        la seguridad de la propiedad de otras personas.

La he utilizado con relativo ?xito, por per?odos cortos, para evitar automutilaciones y poner l?mites de llamadas. Sin embargo, hay que ser riguroso en los detalles y a veces he fallado en esto o he olvidado las fechas de vencimiento.

La investigaci?n ha demostrado que la automutilaci?n es una reacci?n com?n al aislamiento, al miedo o al sufrimiento. En mi experiencia, todas mis pacientes con TID presentan alg?n grado de autolesiones, como cortarse los brazos o las piernas (Batres, 1997, Van der Kolk, 1996).

La disociaci?n acompa?a tambi?n a la automutilaci?n: la sensaci?n de estar desconectada de otras personas produce una extrema disforia y puede ser una motivaci?n para cortarse y sentir que se est? vivo. Estas automutilaciones, intentos de suicidio y otras conductas destructivas tienen factores de autorregulaci?n (Van der Kolk, 1996).

En ocasiones ha sido clara de que todas han le?do el contrato y entonces, les invito para que salgan una por una; pero en otras oportunidades, aunque una personalidad lo firme, no he logrado descubrir si fue aceptado por todas.

Estos contratos pueden hacerse con todo el sistema, o con algunas personalidades, por ejemplo, cuando se necesita proteger al sistema en un momento de crisis o cuando se requiera que se realice una funci?n espec?fica.

En esta primera etapa, cuando los v?nculos son fr?giles y no se conocen todas las personalidades, los contratos resultan una herramienta protectora e introducen el concepto de respeto. Sin duda, es mucho trabajo pero es recomendable emplear la t?cnica porque proporciona seguridad y l?mites.

Descripci?n de la fase 2:

Habl?ndoles a todas

Tengo la costumbre de hablar en plural en todas las sesiones, con la finalidad de que todas escuchen y que la personalidad hu?sped, cuando est?, vaya conociendo su propia historia y empiece a aceptar la multiplicidad.

En el caso que nos ocupa, el uso de los diarios me fue muy prol?fico con esta paciente, pues me proporcion? mucho conocimiento de las alternas, la hu?sped y los estados de ?nimo. Llevar diarios tiene mucho valor, especialmente porque el paciente por primera vez aprende otros aspectos de su Yo.  Las resistencias a escribirlos hay que respetarlas porque son miedos bien fundados, derivados del trauma en la infancia en el que la privacidad y el respeto no exist?an (Turkus y Kahler, 2006).

Conociendo a las alternas: funciones, comportamientos e ideas

Se utiliz? una gran cantidad de t?cnicas como hipnosis, dibujos, an?lisis de mensajes de texto o de correo electr?nico y muchas horas de terapia para procesar la agobiante informaci?n. Las reacciones transferenciales y contratransferenciales fueron intensas, especialmente en este per?odo.

Se iniciaron las grabaciones y se introdujo una co-terapeuta en el trabajo. Ya aceptado el diagn?stico por parte de la hu?sped (a medias) las alternas se volvieron hipergr?ficas y nos sepultaron de informaci?n, la cual se traslad? poco a poco a la personalidad hu?sped, quien, por cierto, sufr?a entonces de una severa crisis por la muerte de su mejor amiga y necesitaba muchas horas de apoyo.

En ese tiempo, observamos regresiones importantes y una especie de vac?o con mayor barrera amn?sica entre las alternas, con el consecuente desorden conductual, cortadas, intentos suicidas, crisis familiares, etc.

Suele ocurrir que en este per?odo, una personalidad perseguidora toma el control interno y dirige su hostilidad y comportamiento adolescente hacia la hu?sped y hacia las personas importantes de su entorno. De esta forma, aumentan las voces internas, las cr?ticas condenatorias y el sarcasmo apoyando el suicidio.

Es importante resaltar que aunque la terapia se encuentra ya en la fase II, tanto las alternas como la hu?sped no aceptan que el cuerpo es compartido. La perseguidora interna interfiere con la vida social de la paciente y causa rupturas, deudas, abuso y amenazas contra las terapeutas.

En este momento se vuelve obligatorio un enorme trabajo de protecci?n contratransferencial, para comprender que esa perseguidora es la internalizaci?n del ofensor y tiene la idea de que esa es una forma de cuidar el sistema. Es una adolescente y es la portadora de la fuerza hu?sped. Por eso en esta etapa se obliga a reflexionar sobre los papeles o funciones de cada personalidad y su acci?n protectora, aunque a veces parad?jica del sistema.

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Descripci?n de la fase 3:

En esta parte del proceso, la alianza con las personalidades y los procesos de reconexi?n son objetivos importantes.

1.         Alianzas con las personalidades:

Despu?s de reconocer que todas las alternas son importantes para la viabilidad del sistema, se torna necesario incrementar la comunicaci?n entre ellas. Esto se logra disminuyendo el conflicto interno y haciendo un an?lisis conjunto de las resistencias, fugas a la salud, etc.

Este es el per?odo final y la integraci?n es el centro. La hipnosis viene a ser un arma poderosa, pues como la hu?sped todav?a est? amn?sica de algunas situaciones presentes y pasadas, se requiere iniciar un proceso de comunicaci?n denominado ?co-consciencia?, una condici?n previa a la integraci?n. Es un estado de conocimiento en la cual las alternas y la hu?sped pueden escucharse.

As? se logra el crecimiento de las alternas o un adelanto de edad, para permitir que por ejemplo, las alternas puedan avanzar hasta una edad de mayor comprensi?n del material discutido en la terapia (Putnam, 1989). Como es reconocido, las personas con TID ingresan f?cilmente a estados de hipnosis, por lo que esta t?cnica se utiliza con frecuencia, adem?s que es solicitada por la paciente para acelerar el proceso. Otras t?cnicas son ?Pantalla?, ?Amnesia Permisiva? y ?Sustituci?n de s?ntomas?.

2.         La integraci?n de las personalidades:

Aunque las personalidades surgen como estrategia heroica para salvaguardar la existencia ps?quica y f?sica de ni?os abusados, llevarlos a la edad adulta se tornan m?s en un problema que en una ventaja.

Las primeras personalidades se desarrollan mientras los ni?os abusados se deben enfrentar a situaciones abrumadoras y destructivas y realizan esfuerzos para su sobreviviencia.

Seg?n varios autores (Kluft, 2006, Putnam, 1989 y Ross, 1989) la integraci?n debe ser la meta de este trabajo, y aunque est? presente durante todo el proceso, se promueve directamente desde la segunda fase (Batres, 2008). La palabra integraci?n se ha utilizado indistintamente como fusi?n y resoluci?n de la literatura. Para Kluft (2005) es un proceso continuo y termina cuando las personalidades han deshecho la separaci?n entre ellas.

En mi experiencia, esta fusi?n no siempre es liderada expl?citamente por el terapeuta; de pronto una se da cuenta de que la hu?sped se parece cada vez m?s a otra personalidad. Tambi?n sucede lo opuesto: las alternas que se sienten personas reales no desean ?desaparecer? y es as? como ellas lo plantean. M?s bien me han solicitado m?s tiempo ?fuera? de la comunicaci?n entre ellas y con la hu?sped. La t?cnica que he utilizado para la co-conciencia fue explicada en este trabajo. En otras ocasiones, personalidades con funciones ya asumidas por otras alternas se vuelven d?biles y desaparecen.

Aun no he llegado al punto final del proceso terap?utico con estas pacientes y en estos momentos, la fusi?n como se describe en la literatura no se ha realizado, aunque es visible un mejor funcionamiento del sistema. Actualmente, una de las pacientes sali? por primera vez de viaje al extranjero y otra termina un doctorado.

Todav?a hay escepticismo y muchas preguntas por parte de las pacientes sobre la fase final, pero ellas mismas perciben y aprecian su mejor?a. Para m? ha sido un camino largo, pero mucho m?s para ellas, quienes viven atrapadas en el terror del pasado.

3.         Uso de medicamentos:

Aunque no existen estudios convincentes sobre el uso de medicamentos, en este caso ha sido necesario utilizarlos con frecuencia, para lograr la disminuci?n de s?ntomas ansiosos y depresivos, pero tambi?n para realizar intentos (gestos) suicidas.

Seg?n Loewenstein (2006) actualmente conocemos mucho m?s del funcionamiento del cerebro. Las teor?as neurobiol?gicas ampl?an y fortalecen las explicaciones de las manifestaciones cl?nicas. Por ello, ?l afirma que en la disociaci?n existen diversas alteraciones en los sistemas neuroqu?micos, descritas en las v?ctimas de trauma agudo y T.E.P.T.

A pesar de estos hallazgos, a?n no se cuenta con estudios para otros s?ntomas, como el desarrollo de identidades alternas o los cambios de una u otra. De tal manera que la psicofarmacolog?a para pacientes con TID debe entenderse como parte de un tratamiento global y, por el momento, un coadyuvante (Loewenstein, 2006).

De igual forma, sigue siendo poco estudiado c?mo una paciente presenta personalidades con algunos s?ntomas, mientras que otras no los reportan.

En mi experiencia trato los s?ntomas m?s predominantes y destacados, por ejemplo, las depresiones. Los resultados no son espectaculares, pero han atenuado s?ntomas depresivos y ansiosos en ?pocas de crisis.

Las benzodiacepinas por su parte pueden ser de gran ayuda en per?odos de gran ansiedad. Sin embargo, las dosis terap?uticas suelen ser altas, probablemente por la permanente hiperactivaci?n post traum?tica. Como suele existir alguna personalidad adictiva, hay que tener cuidado con la administraci?n (Batres, 2008).

En algunos estudios la disociaci?n se correlaciona con la p?rdida de volumen en regiones cerebrales claves. Los sistemas serotonin?rgicos y noradren?rgicos, juegan papeles importantes en la generaci?n de s?ntomas intrusivos (Loewenstein, 2006).

El insomnio o la necesidad de mantenerse despiertas por la noche son frecuentes, por los miedos derivados de las agresiones infantiles nocturnas y tambi?n por malas respuestas a los f?rmacos.

Un amplio rango de respuestas psicofisiol?gicas al estr?s subyace en las experiencias disociativas. La resonancia magn?tica de estos pacientes ha mostrado patrones de redes de neuromas diferentes a otros pacientes (Loewenstein, 2006).

Hospitalizaciones

No se han realizado dado que no existen posibilidades actuales en Costa Rica de un trabajo conjunto y profesional entre instituciones y terapeutas, por falta de entrenamiento en el tema. Las crisis se han manejado con medicamentos y con el aumento en la frecuencia de las sesiones, el apoyo telef?nico y el apoyo de la familia (Gil, 1990).

Pron?stico

Para finalizar, un pron?stico desfavorable se presenta en los tratamientos previos que han sido largos despu?s del diagn?stico del trastorno de identidad disociativo; hay una actitud violenta en forma prolongada y un alto grado de confabulaci?n y una persistencia de luchas de control para dominar la terapia, lo que desencadena mucha inversi?n de energ?a en separar a las alternas y por tanto, la preocupaci?n por descubrir, una y otra vez, el material traum?tico en lugar de iniciar la resoluci?n.

Se cataloga como reservado, pues existe mucha comorbilidad y s?ntomas Scneirderianos.

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